目次
１．認知症とは？
２．認知症の症状
２.１ 中核症状
２.２ 周辺症状
３．認知症の種類と特徴
３.１ アルツハイマー型認知症
３.２ 血管性認知症
３.３レビー小体型認知症
３.４ 前頭側頭型認知症
４．認知症の人と家族
５．まとめ
１．認知症とは？
認知症は、脳の病気や障害など様々な原因により、認知機能が低下し、日常生活全般に支障が出てくる状態をいいます。認知症の症状は「中核症状」と「行動・心理症状（周辺症状）」に分けることができます。
２．認知症の症状
2.１ 中核症状
中核症状は、脳の病変による認知機能の低下から引き起こされるもので、記憶障害、見当識障害、実行機能障害、理解・判断力の障害や失語・失行・失認といった症状を指します。たとえば、家事や趣味の活動など、今まではできていたことが認知症の進行とともに少しずつ上手にできなくなってきたり、会話の理解ができずに、つじつまが合わない発言が増えたりします。また、時間や場所が分からなり、日常生活に支障をきたすようなもの忘れが頻回に起こり、計画を立てた行動ができなくなります。
記憶障害
記憶障害は、記憶を司る脳の海馬という部位が破壊され、記憶障害が生じます。老化により誰もが生理的な記憶の低下が起こりますが、単なる物忘れと認知症の記憶障害は違いがあります。認知症の初期では、数分から数日程度の短期記憶ほど失われ、数十年前の長期記憶は比較的保たれやすいという特徴がありますが、認知症が進行すると次第に長期記憶へも障害が広がっていきます。単なる物忘れと認知症の決定的な違いは、体験を部分ではなく丸ごと忘れることにあります。今朝食べた食事の内容を忘れるのは物忘れと呼べるかもしれませんが、食べたことそのものを忘れてしまうのは認知症です。通常のもの忘れでは体験したできごとの一部分を忘れることはあっても、丸ごと忘れてしまうことは稀ですが、認知症では体験した記憶を丸ごと失ってしまいます。
見当識障害
見当識障害は、時間や場所、周囲の人々と自分との関係を理解し見当をつける能力を「見当識」といい、それが低下することを「見当識障害」と呼びます。多くの場合、時間→場所→人の順に生じていくとされています。時間の見当識障害とは、今が何時か、何月何日かがわからなくなることから始まり、昼か夜か、今はどの季節なのかわからなくなっていきます。場所の見当識障害では、外出先で今どこにいるのかわからなくなり、道に迷うようになります。自宅が自宅と認識できなくなり、他人の家と認識し帰ろうとしたり、トイレの位置がわからなくなり廊下や浴室で排泄をするようなことも起こります。対人関係の見当識障害では、比較的、症状が進むと生じてきます。当初はご近所の方や普段会わない方が、次第に家族や近い人間がわからなくなります。例えば自分の子どもを見ても他人のように話しかけたり、他人を見て自分の子どものように話したりします。ただし、その相手が安心できる相手であるのか、不快な存在であるのかっといった、相手への感情は残る記憶として残ることがあります。
実行機能障害
実行機能障害では、計画を組み立て、その工程を順序通りに実行していく能力が低下します。同時並行することも苦手になります。そのため、料理や電化製品の使用などが比較的初期から難しくなります。次第に単純な作業（更衣の順番など）もわからなくなり、下着を衣服の上に身に付けるなどが見られるようになります。更衣の順番が難しくなると、次第に更衣自体を避けるようになっていきます。
理解・判断力の障害
理解・判断力の障害では、ものごとを素早く適切に理解し、判断することが難しくなります。急かされなければ適切な理解や判断ができることも多いのですが、信号や踏切を渡るタイミング、乗り物の運転など、早く瞬時に理解、判断する必要があり、生命の危険に直結する状況では注意が必要です。
その他、道具の使い方など、適切な手順で目的を達成する動作が難しくなる「失行」、目から得た情報を適切に認識できなくなる「失認」、音声や文章からの言語の理解や表現が難しくなる「失語」などの症状もあります。いずれも身体的には異常がみられないのに、脳神経の障害のために困難になっている状態です。障害のタイミングや部位により症状は多様で、生じる時期にも個人差があります。
２.２ 周辺症状
上記の中核症状に、周囲の環境や人々の対応、ご自身の経験や性格などの要因が絡み合い起こってくるのが行動・心理症状（周辺症状）です。周囲にとっては「問題行動」とみなされる症状も多いですが、ご本人にとっては「何とかよりよく適応しよう」と模索した結果でもあるようです。そのため、ご本人の症状を理解し、適切にケアされれば行動・心理症状が軽減・消失する可能性があります。行動・心理症状があるから適切なケアがされていないという判断は必ずしも適切ではありません。
中核症状と周囲の環境や対応、その人の性格などが相互に影響し、二次的に生じる症状が行動・心理症状です。たとえば、暴言や暴力が見られるようになったり、被害妄想的な発言をしたり、何事にも意欲がなくなり元気がなくなったりします。中核症状に対して副次的に生じるため、周辺症状と呼ばれることもあります。行動・心理症状は、その人の性格や置かれている状況、生活の歴史と深い関わりをもっています。環境や周囲の人の対応が適したものであれば軽減することも可能であり、全ての認知症の方に生じるものではありません。
興奮・暴力や暴言
興奮、暴力や暴言、介護への拒否は、感情をコントロールする部分である脳の前頭葉の委縮や、脳の疲れやすさから、比較的初期から感情が抑えにくくなっていきます。そんな中、ご本人にとって理解が困難な状況におかれ、尊厳が傷つけられたと感じる対応をされると、症状が強く表れます。
抑うつ、不安、無気力は、何か行動を起こそうとするエネルギーが出てこない状態です。できないことが増えたと感じ自信や尊厳が傷つくことでも症状が表れます。外出時の道迷いや行方不明（徘徊）場所の見当識障害が進むにつれ、外出時に道に迷うだけではなく、自宅や施設など見慣れているはずの景色が初めての場所と感じられ、「ここがどこか確かめたい」「家に帰らなければ」などの理由で外出をしたいと思うようになります。ご本人にとっては必然的な理由があるため、無理に引き留め出かけないよう説得することはかなり困難です。
妄想
妄想は、客観的にはあり得ない考えを、他人が訂正できないほど確信するようになる症状です。例えば、記憶障害が進み置き忘れた財布やお金を周囲の人に盗られたと主張する「もの盗られ妄想」は初期からしばしばみられます。また、理不尽な対応をされた、いじめられたなどの「被害妄想」や、配偶者が浮気をしているというような「嫉妬妄想」もみられます。自分にとって身近で大切な人だからこそ、その関係性が悪化し維持できなくなるという不安から引き起こされることが多いようです。
幻覚
幻覚は、現実的にはあり得ないものをまぎれもない現実として見聞きし感じられる症状です。衣服などを人や動物と見間違えるようなものから、見知らぬ人が話しているというようなものまで多様な症状がみられます。レビー小体型認知症では特に多くみられますが、薬物や水分不足、睡眠不足が引き金になっているなど、その原因も様々です。その他にも、昼夜逆転や睡眠障害、食物ではないものを口にする異食や、排せつ物をいじってしまう不潔行為などが行動・心理症状として挙げられます。
抑うつ・アパシー
アパシーは、無関心を表す言葉です。周囲の事象に対してだけでなく、自分自身の身の回りのことでさえ、無気力・無関心になってしまう状態を指す言葉として使われます。認知症の高齢者では、これまで実践されてきた生活習慣が乱れ、健康面や衛生面であらゆる無精が目立つようになります。散歩など外出を習慣にしていた人が急に引きこもりがちになったり、入浴や歯みがき、着替えなどに無頓着になったりします。部屋の中に脱いだ洋服や下着が散乱していたり、部屋中ホコリまみれだったりという場合は、アパシーの症状が出ている可能性があります。アパシーでは、うつ病のように精神的な波がなく、意欲的になることもなければ、気分が落ち込むようなこともありません。何事にも特に関心を示さない、フラットな状態です。
３．認知症の種類と特徴
認知症の中で最も多いのはアルツハイマー型認知症で、次いで血管性認知症です。近年では、レビー小体型認知症や前頭側頭型認知症が増えていますが、これは認知症の診断基準がこの十数年の間に確立されてきたためだと思われます。私が作業療法士になりたての頃に勤務していた精神科病院では、患者さんのカルテに一律に老人性認知症と記載されていることがほとんどでした。また、アルツハイマー型とレビー小体型などの診断名が併記されている、いわゆる混合型も多くなっています。
３.１ アルツハイマー型認知症
アルツハイマー型認知症では、初期の段階で記憶障害が顕著となります。最近の記憶から失われ、物の置き場や約束を忘れるようになります。時間や場所などの見当識が障害されたり、計画や順序を考えて物事に取り組めない実行機能障害も早い段階から表れるようになります。進行するにしたがって歩行などの運動機能の低下し次第に転倒を繰り返すようになります。
行動心理面として、自発性の低下がみられ、いままで好きだったことへの興味がなくなります。妄想、幻覚、徘徊、不安、焦燥などの症状をともなうこともあります。徘徊や暴力などの周辺症状は、介護者のケアにより改善する可能性があります。見当識障害や記憶の混乱が不安や攻撃性につながらないような関わりが大切です。進行すると、自分が歩けないこを認識できずに車椅子から立ち上がり転倒する、徘徊をしているあいだに転倒する、などの転倒や転落事故が頻発するようになります。
３.２ 血管性認知症
血管性認知症は、血管性障害に関連して発症した認知症の総称です。脳梗塞などにより脳細胞に酸素や栄養が届かなくなり神経細胞が減少し始めます。症状はまだらに出る場合も多く、ダメージを受けた血管の部位によって表れる症状も異なります。記憶障害が目立たず、言語障害や歩行障害といった形で出ることもあります。うつ症状や意識低下が他の認知症より多くみられるのも特徴です。男性に多く、高血圧、高脂血症、糖尿病などをもっている人がかかりやすくなります。
初期の段階では記憶障害は目立たず、手足のしびれや麻痺、抑うつ、意欲の低下などが表れやすく、「話せない」「歩けない」「排尿障害」などが早い時期から表れる傾向もあります。脳梗塞患者と同様の薬や、脳を活性化するリハビリも有効と考えられています。
発作を起こさないよう注意が必要です。血圧管理で再発を防ぎ進行をストップさせます。脳梗塞の発作が起きるたびに認知症が進行するので、次の発作を起こさないことが治療の中心となります。血圧のコントロールや、糖尿病などの生活習慣病の治療、再発を予防する薬を服用します。定期的な運動、食習慣の見直し、禁煙や過度の飲酒を控えることも重要です。
３.３ レビー小体型認知症
レビー小体型認知症は、レビー小体という異常なたんぱく質のかたまりが、大脳皮質や脳幹の神経細胞にできることで起こります。脳の萎縮はアルツハイマー型より少ない傾向にありますが、視覚性障害、筋肉がこわばってからだがスムーズに動かせなくなる「パーキンソニズム」の症状、失神や便秘などの自律神経症状などの特徴があります。抗認知症薬（アリセプト）の効果が認められ、保険適用になっています。パーキンソニズムの改善には、抗パーキンソン病薬を使用します。
ありもしないものが見える「幻視」が初期の段階で表れます。うつや無気力もあり、意識の明瞭さが昼と夜とで違うこともあります。夢を見ているときや寝入りばなに大声で叫んだり、暴れたりするなどの「レム睡眠時行動障害」が認められます。自律神経に関わる症状も出やすく、めまいや発汗、排尿障害などが出ることもあります。70代、80代など高齢になるほど発症率が高くなっており、女性より男性のほうが多い傾向があります。
レビー小体型認知症は記憶障害があまり目立たないので、初期の段階で気づくためにはパーキンソニズムや幻視に注目する必要があります。最初に幻視が出ると、家族はとても驚きますが、頭ごなしの否定は禁物です。同意も否定もせず、『そうなんだ、ネコが見えるんだね』と本人の言葉を受け入れる姿勢を示すことで、治療やかかわりがスムーズにいくこともあります。
３.４ 前頭側頭型認知症
前頭側頭型認知症は、その名のとおり脳の前頭葉や側頭葉と呼ばれる部分が萎縮する認知症です。65歳未満の若年層に多い傾向があります。前頭葉は脳全体の司令塔ともいえる部分で、喜怒哀楽の感情や思いやり、規律を守るといった人間らしい活動を支えています。そのため、前頭側頭型認知症によって前頭葉の働きが低下すると、まさに「人格が変わる」ような状態になってしまうのです。落ち着きがなくなる、だらしなくなる、人に対して横柄で乱暴な態度をとるなどの身勝手な行動が増えてきます。万引きや無賃乗車など、反社会的な行動をとることもあり、しかも悪意も罪の意識もありません。
同じ行動を繰り返す「常同行動」をとることも多くあります。毎日同じものを食べる、同じコースで散歩に行くといった行動が習慣化し、止められることを嫌います。側頭葉に症状が強く出るときには、言葉がわからなくなるなど、言語に異常がみられます。
現段階で効果的な治療法はありません。非薬物療法として、介護者が前頭側頭型認知症の特性を理解して適切なケアをすることが推奨されている。認知症本人の特性を理解し、「毎日同じ時間にデイケアに通う」といった望ましい習慣づけをしながら、こまやかなケアをしていく必要があります
４．認知症の人と家族
５．まとめ
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